Vous désirez une offre, veuillez compléter le questionnaire suivant ou appelez notre hotline au 0800 888 222
Nom*
Prénom*
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Rue
NPA*
Ville
Tél.
Email*
Besoin d'un conseil pour déterminer les montants à assurer?
oui non
Si non, veuillez me établir une offre pour:
Revenu mensuel
Indemnités payables dès le
7ème jour 14ème jour 21ème jour 30ème jour 60ème jour 90ème jour
Indemnités payables en cas de maladie ET accidents
Indemnités payables pendant 720 jours seulement
Indemnités invalidité payable jusqu'à 65 ans
Etes vous assuré actuellement?
Assureur
Prestations déjà assurées
Indemnités versées ces 5 dernières années
Si possible, merci de nous faire parvenir par fax au 0800 888 222 une copie de votre police actuelle. Il est possible que vous ayez également déjà reçu une autre proposition. Dans ce cas, merci de la joindre également.
Imprimer
* champs obligatoires
Note: Les informations échangées avec R.C. Pont Assurances sont traitées avec confidentialité et selon les règles de la protection des données. S'il ne vous est pas possible de répondre aux questions posées, veuillez nous joindre directement sur notre hotline 0800 888 222. C'est avec plaisir que nous vous répondrons.
Page d'accueil > Offre perte de gain
© 2001-2009
