Elaboration d'une offre cabinet médical

 

Vous désirez une offre, veuillez compléter le questionnaire suivant ou appelez notre hotline au 0800 888 222

Données personnelles

Nom*

 

Prénom*

 

Rue

 

NPA*

 

Ville

 

Tél. 

 

Email*

 

Adresse du cabinet

NPA*

 

Ville

 

Informations générale sur votre cabinet

Valeur inventaire du cabinet*

 

Ordinateurs, machines*

 

Chiffre d'affaire annuel*

 

Informations sur votre assurance actuelle

Assureur

 

Numéro du contrat

 

Date de début du contrat (jj/mm/aaaa)

 

Echéance du contrat (jj/mm/aaaa)

 

Informations sinistres

Avez-vous subi un sinistre au cours de ces 5 dernières années?

 

Si oui, montants payés

 

Genre de sinistre

 

Pièces jointes

Si possible, merci de nous faire parvenir par fax au 0800 888 222 une copie de votre police actuelle. Il est possible que vous ayez également déjà reçu une autre proposition. Dans ce cas, merci de la joindre également.

 

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Note: Les informations échangées avec R.C. Pont Assurances sont traitées avec confidentialité et selon les règles de la protection des données. S'il ne vous est pas possible de répondre aux questions posées, veuillez nous joindre directement sur notre hotline 0800 888 222. C'est avec plaisir que nous vous répondrons.

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